Layer 58

956-728-8121 956-728-8105
New Patient Form Spanish

New Patient Form Spanish

New Patient Form Spanish

New Patient Packet Spanish

  • Polizas de la Oficina Laredo Arthritis & Rheumatology Center, PLLC

    ¡Bienvenido! Me siento honrado de ser uno de sus nuevos médicos. Considero que mis pacientes son parte de nuestra familia. Sé que probablemente tenga dolor o tenga muchas preguntas. Haré todo lo posible para ayudarlo a sentirse mejor, escuchar todas sus preguntas e inquietudes, darle el menor tiempo de espera posible y brindarle la mejor experiencia médica. Le pido amablemente que lea y esté de acuerdo con nuestras políticas y reglas. Gracias. -Dr. Antonio E. Mancera

  • FAVOR DE ESCRIBIR SUS INICIALES DE BAJO CADA NUMERO:

  • Todos los honorarios o copagos se cobraran ANTES de ver al médico. Las tarifas de coseguro y deducible se deben pagar al momento del check-out. Si tiene alguna pregunta sobre estos cargos, podemos llamar a su compañía de seguros por usted en el momento de la visita. Habrá un cargo de $25.00 + posibles tarifas bancarias para todos los cheques devueltos.
  • Los formularios o cartas como FMLA, discapacidad, etc. cuestan $ 25.00. Es posible que no podamos completar algunos tipos de solicitudes de formularios de discapacidad.
  • La solicitud de registros médicos completos es de $25.00
  • Por favor, tenga un médico de atención primaria (general) o podemos referirlo a uno. El Dr. Mancera solo se enfoca en la artritis y las afecciones reumatológicas.
  • Si tiene un problema urgente después de nuestro horario de officina y necesita ser visto por un médico, vaya a una clínica o sala de emergencias.
  • Si llama con preguntas para el doctor, él hará todo lo posible para llamarlo esa tarde después de la clínica. Por favor, no utilice la máquina de fax para hacernos preguntas.
  • Por favor, dénos 2 días hábiles para volver a surtir una receta.
  • Por favor, traiga sus medicamentos a su visita a menos que deban ser refrigerados.
  • El Dr. Mancera no resurte las recetas de narcóticos de otros médicos. Podemos referirlo al manejo del dolor si necesita narcóticos fuertes. El Dr. Mancera NO prescribe narcóticos para fibromialgia.
  • Solo si puede, deje a los niños pequeños en la sala de espera con un familiar o amigo. -Por favor, no deje a los niños desatendidos en ningún momento. -Por favor, lleve a sus hijos afuera si son demasiado ruidosos. -No llevar revistas a casa. -No ponga los pies en los sofás. -No tome fotos o videos de los procedimientos de oficina. Reprogramaremos si llega más de 15 minutos tarde como cortesía a otros pacientes.
  • Desafortunadamente, a veces es necesario terminar la relación paciente/médico. Proporcionaremos un aviso por escrito de la terminación y cumpliremos con las regulaciones estatales. Las posibles causas de la terminación incluyen ser grosero o amenazante, múltiples no presentarse o no hacerse las pruebas de laboratorio necesarias para controlar sus medicamentos.
  • TARIFA DE NO ATTENDER CONSULTA (solo para pacientes nuevos): Si por alguna razón no puede cancelar 24 horas antes de su cita, se le cobrará una tarifa de NO-SHOW de $ 25.

  • Algunas ca usas posibles para terminar la re lac ion incluyen: ser groceros o amenazar, no cumplir con sus citas varias veces, o no hacerse los examen es de laboratorio necesarios para contro lar sus medicamentos.

  • I have reviewed and agree with the Notice of Privacy Practices and Office Policies Forms. I also authorize my insurance benefits to be paid directly to the physician.

    If I have Medicare, I understand some services/treatments may not be covered by Medicare. I will be notified in writing before these services/treatments are done if my doctor believes that Medicare will not pay for them.

    I understand that I am financially responsible for any balance. If my insurance does not pay for my balance I will pay it. I also authorize Laredo Arthritis & Rheumatology Center, PLLC or my insurance company to release any information required to process my claims.

  • MM slash DD slash YYYY