New Patient Form Spanish New Patient Packet Spanish Polizas de la Oficina Laredo Arthritis & Rheumatology Center, PLLC¡Bienvenido! Me siento honrado de ser uno de sus nuevos médicos. Considero que mis pacientes son parte de nuestra familia. Sé que probablemente tenga dolor o tenga muchas preguntas. Haré todo lo posible para ayudarlo a sentirse mejor, escuchar todas sus preguntas e inquietudes, darle el menor tiempo de espera posible y brindarle la mejor experiencia médica. Le pido amablemente que lea y esté de acuerdo con nuestras políticas y reglas. Gracias. -Dr. Antonio E. ManceraWork PhoneFAVOR DE ESCRIBIR SUS INICIALES DE BAJO CADA NUMERO:1.PAGOS: Todos los honorarios o copagos se cobraran ANTES de ver al médico. Las tarifas de coseguro y deducible se deben pagar al momento del check-out. Si tiene alguna pregunta sobre estos cargos, podemos llamar a su compañía de seguros por usted en el momento de la visita. Habrá un cargo de $25.00 + posibles tarifas bancarias para todos los cheques devueltos.2. Los formularios o cartas como FMLA, discapacidad, etc. cuestan $ 25.00. Es posible que no podamos completar algunos tipos de solicitudes de formularios de discapacidad.3. La solicitud de registros médicos completos es de $25.004. Por favor, tenga un médico de atención primaria (general) o podemos referirlo a uno. El Dr. Mancera solo se enfoca en la artritis y las afecciones reumatológicas.5. Si tiene un problema urgente después de nuestro horario de officina y necesita ser visto por un médico, vaya a una clínica o sala de emergencias.6. Si llama con preguntas para el doctor, él hará todo lo posible para llamarlo esa tarde después de la clínica. Por favor, no utilice la máquina de fax para hacernos preguntas. 7. Por favor, dénos 2 días hábiles para volver a surtir una receta. 8. Por favor, traiga sus medicamentos a su visita a menos que deban ser refrigerados.9. NARCÓTICOS: El Dr. Mancera no resurte las recetas de narcóticos de otros médicos. Podemos referirlo al manejo del dolor si necesita narcóticos fuertes. El Dr. Mancera NO prescribe narcóticos para fibromialgia. 10. CORTESIA DE LA OFICINA: Solo si puede, deje a los niños pequeños en la sala de espera con un familiar o amigo. -Por favor, no deje a los niños desatendidos en ningún momento. -Por favor, lleve a sus hijos afuera si son demasiado ruidosos. -No llevar revistas a casa. -No ponga los pies en los sofás. -No tome fotos o videos de los procedimientos de oficina. Reprogramaremos si llega más de 15 minutos tarde como cortesía a otros pacientes.11. Desafortunadamente, a veces es necesario terminar la relación paciente/médico. Proporcionaremos un aviso por escrito de la terminación y cumpliremos con las regulaciones estatales. Las posibles causas de la terminación incluyen ser grosero o amenazante, múltiples no presentarse o no hacerse las pruebas de laboratorio necesarias para controlar sus medicamentos.12. Cuota por no aparecer (Pacientes Establecido): TARIFA DE NO ATTENDER CONSULTA (solo para pacientes nuevos): Si por alguna razón no puede cancelar 24 horas antes de su cita, se le cobrará una tarifa de NO-SHOW de $ 25.Algunas ca usas posibles para terminar la re lac ion incluyen: ser groceros o amenazar, no cumplir con sus citas varias veces, o no hacerse los examen es de laboratorio necesarios para contro lar sus medicamentos.Patient SignatureI have reviewed and agree with the Notice of Privacy Practices and Office Policies Forms. I also authorize my insurance benefits to be paid directly to the physician. If I have Medicare, I understand some services/treatments may not be covered by Medicare. I will be notified in writing before these services/treatments are done if my doctor believes that Medicare will not pay for them. I understand that I am financially responsible for any balance. If my insurance does not pay for my balance I will pay it. I also authorize Laredo Arthritis & Rheumatology Center, PLLC or my insurance company to release any information required to process my claims.Date MM slash DD slash YYYY
